Terapias regenerativas: ajudando cavalos a se curar

A arte (e a ciência existente) da medicina regenerativa na prática equina, e o que está por vir

A terapia regenerativa é um termo abrangente que abrange qualquer método que estimule o corpo a se autocurar. Por se basear em suas próprias propriedades, o tecido em cicatrização se assemelha mais ao tecido nativo do que o tecido cicatricial desorganizado e fraco normalmente visto após a lesão.

“O objetivo é permitir a restauração da função normal e da estrutura do tecido lesado para permitir que os cavalos tenham um desempenho em seu nível anterior, seja ele qual for, com um risco reduzido de nova lesão”, diz Kyla Ortved, DVM, PhD, Dipl. ACVS, ACVSMR, professor assistente de cirurgia em grandes animais no New Bolton Center da Universidade da Pensilvânia, em Kennett Square.

Ela diz que os três principais componentes da medicina regenerativa que ajudam os tecidos a se autocurar incluem:

1. Uma estrutura sobre a qual os tecidos podem se regenerar;
2. Células do tipo de tecido específico que precisam de reparo ou células que ajudam a direcionar o reparo por meio de sinalização; e
3. Sinais bioativos / mediadores inflamatórios que direcionam o fluxo de tráfego durante o reparo

“Uma terapia específica pode incorporar alguns ou todos os três desses componentes”, diz Ortved.

Devido à popularidade e ao crescimento contínuo da indústria da terapia regenerativa, muitos artigos que publicamos revisam estudos laboratoriais recentes sobre a produção de células-tronco e dados sobre eficácia e segurança (você pode encontrá-los em TheHorse.com/topics/regenerative-medicine ). Aqui, revisaremos os fundamentos de três modalidades regenerativas comumente usadas na medicina equina e quando os veterinários e proprietários de cavalos podem considerar cada uma.

Tipos de terapias regenerativas

Plasma rico em plaquetas (PRP)

Com essa abordagem, o médico coleta o sangue de um cavalo e o processa usando um sistema comercial que concentra as plaquetas. Quando ele injeta aquele produto concentrado de plaquetas de volta no cavalo, os grânulos dentro das plaquetas liberam uma série de fatores de crescimento que visam facilitar e modular o processo de cicatrização. Especificamente, os fatores de crescimento derivados de grânulos estimulam as células do tecido alvo no local da lesão a migrar e proliferar, melhorar a síntese da matriz extracelular e estimular o desenvolvimento dos vasos sanguíneos.

Recentemente, o PRP “reduzido em leucócitos” se tornou o produto de PRP preferido de muitos veterinários equinos. Essas preparações contêm menos glóbulos brancos (leucócitos) e, supostamente, mediadores inflamatórios do que os produtos normais de PRP. Esses mediadores decompõem os tecidos, neutralizando efetivamente os efeitos anabólicos (formação de tecido) das plaquetas e seus grânulos.

Soro autólogo condicionado (ACS)

Os veterinários podem preparar facilmente ACS coletando uma amostra de sangue do paciente e, em seguida, incubando-a com esferas de vidro especiais disponíveis comercialmente para estimular a produção da proteína antagonista do receptor da interleucina-1 (IRAP). Eles então injetam a amostra de soro rico em IRAP resultante de volta no paciente no local alvo ou local da lesão. Essa proteína bloqueia a ação da interleucina-1, um mediador pró-inflamatório poderoso e prejudicial. Além disso, a incubação com esferas de vidro estimula a produção de mediadores antiinflamatórios e fatores de crescimento semelhantes aos encontrados no PRP.

Ortved diz que é importante lembrar que todos os produtos biológicos, incluindo PRP e IRAP, contêm várias concentrações de fatores de crescimento e proteínas bioativas.

“Lembre-se, eles são feitos do sangue de seus cavalos e, portanto, contêm todos os componentes do sangue, apenas em concentrações variáveis”, diz ela.

As terapias regenerativas que contêm altas concentrações de IRAP incluem IRAP II, solução de proteína autóloga (APS) e concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC).

Terapia com células-tronco (SCT)

Em certos tecidos, como o adiposo (gordura) e a medula óssea, podemos encontrar células específicas que têm a capacidade de se auto-renovar e fazer crescer mais de 200 tipos de células do corpo. Os veterinários podem isolar essas células, chamadas células-tronco ou células progenitoras, e:

1. Concentre-se imediatamente e injete-os diretamente de volta no mesmo cavalo no local de destino, ou
2. Cultive-os em um laboratório para se multiplicar antes de injetá-los de volta no

Talvez mais importante do que sua capacidade de se diferenciar em outros tipos de células, as células-tronco têm “poderosas propriedades antiinflamatórias e desempenham um papel central na coordenação da cura em todos os tipos de tecidos por meio da sinalização célula a célula”, diz Ortved.

Qual desses três tipos de modalidade proporcionará mais benefícios ao seu cavalo depende de uma variedade de fatores que você e seu veterinário considerarão.

Escolha de um implemento

Em um estudo publicado em junho de 2018, os proprietários de cavalos pesquisados ​​listaram o PRP e o IRAP como duas das 10 modalidades de reabilitação equina mais populares disponíveis. Alguns disseram que também usaram terapia com células-tronco, mas não com tanta frequência como PRP e IRAP.

“Acho que a principal razão pela qual o uso de células-tronco está diminuindo nos Estados Unidos é porque uma eficácia consistente ainda não foi alcançada”, disse Ashlee Watts, DVM, Dipl. ACVS, cirurgião ortopédico equino e diretor do Laboratório de Ortopedia Equina e Medicina Regenerativa da Texas A&M University, em College Station. Ela diz que em alguns cavalos as células-tronco parecem ser altamente eficazes. “Em outros, é como se não tivéssemos feito nada além da terapia e cuidados de rotina”, acrescenta ela. “Achamos que isso ocorre porque alguns dos métodos usados ​​para preparar células-tronco estavam tornando-as ineficazes na maioria dos cavalos.”

Lisa Fortier, DVM, PhD, Dipl. ACVS, James Law professor de cirurgia equina na Cornell University e clínico na Cornell Ruffian Equine Specialists, em Ithaca, Nova York, concorda: “A variabilidade do produto que estamos entregando … atualmente se aplica a todas as terapias regenerativas: PRP, IRAP, APS e produtos de células-tronco semelhantes. ”

Deixando de lado o enigma da otimização de produtos por enquanto, vamos ver quando e como os médicos estão usando essas terapias em cavalos.

Lesões musculoesqueléticas

Lesões de tendões, ligamentos e articulações estão entre os alvos mais frequentes da medicina regenerativa. Isso ocorre em parte porque as condições musculoesqueléticas podem limitar a funcionalidade de um cavalo.

Tomemos, por exemplo, um tendão flexor digital superficial (que desce pela parte de trás da perna, logo acima do joelho ou jarrete até a metacarpos) lesão central, presumivelmente causada por sobrecarga do tecido. Esta é a causa mais comum de lesões de tendões e ligamentos em cavalos atletas, e nenhuma abordagem de tratamento resultou em reparos rápidos e duráveis. Essas lesões normalmente requerem meses de descanso, reabilitação e cuidadoso retorno ao trabalho – um processo frustrante e economicamente extenuante que geralmente falha devido ao alto índice de novas lesões.

Porque, novamente, a medicina regenerativa envolve produtos que mitigam a inflamação e estimulam a produção de tecido normal e saudável, em vez de estabelecer tecido cicatricial fraco, sujeito a lesões futuras, nossas fontes costumam procurá-los ao administrar tecidos moles e lesões articulares.

“Para tendões, eu começo com PRP enquanto cultivo as células-tronco do próprio cavalo, o que pode levar várias semanas”, diz Fortier. “Dessa forma, estamos tratando da lesão na fase inicial, antes que o tecido cicatricial comece a se formar, e fazemos o acompanhamento com células-tronco”.

No caso de lesões do ligamento suspensor, Fortier busca diretamente uma combinação de células-tronco e terapia extracorpórea por ondas de choque , acrescentando que ela teve sucesso limitado com produtos baseados em PRP ou IRAP para o tratamento dessas lesões.

Outra doença clássica para a qual a medicina regenerativa vem em seu socorro é a osteoartrite, uma dolorosa doença degenerativa das articulações que não tem cura. Os proprietários podem escolher entre PRP, ACS e SCT para ajudar a controlar a dor nas articulações de seus cavalos. Estudos apóiam o uso de cada um desses produtos; entretanto, os veterinários equinos individuais têm suas preferências.

“Eu uso o PRP reduzido por leuko para as articulações porque essa abordagem é apoiada pelo mais alto nível de evidência em pessoas com artrite leve a moderada”, diz Fortier.

Watts prefere SCT a PRP ou ACS. “Na Texas A&M University, voltamos a usar células-tronco nas articulações”, explica ela. “Com métodos de preparação otimizados, estamos vendo resultados previsíveis e às vezes quase milagrosos em articulações com osteoartrite e articulações com danos à cartilagem articular.

“O que precisamos é de mais pesquisas para desenvolver os regimes de tratamento ideais para células-tronco, incluindo quais casos são os melhores candidatos”, ela continua. “Atualmente, estamos injetando articulações de alto movimento que não responderam às injeções de corticosteroides, ou que apresentam lesões graves na cartilagem, com células-tronco autólogas (auto) a cada três semanas por um mínimo de três tratamentos. Não se sabe se precisamos continuar com injeções de células-tronco repetidas após este protocolo. Precisamos de mais pesquisas e de um produto de células-tronco aprovado pela FDA. ”

“O que é importante lembrar é que temos opções: PRP, IRAP e células-tronco”, diz Fortier. “Não há comparações diretas para essas terapias em tendões, ligamentos ou articulações em cavalos, então as opiniões variam entre os veterinários, dependendo de suas experiências pessoais.”

Além disso, o regime de tratamento exato e os custos associados dependerão da gravidade da doença e de quando o cavalo receberá o tratamento.

“Se um cavalo é tratado nas primeiras semanas de desenvolvimento de tendinopatia, então apenas um tratamento pode ser necessário”, diz Fortier. “Terapias regenerativas e reabilitação precisam ser aplicadas na fase inicial, idealmente na janela de zero a três semanas após a lesão, antes que o tecido cicatricial comece a se formar”.

Outras condições

Por causa dos efeitos comprovados e percebidos das técnicas regenerativas em cavalos com lesões musculoesqueléticas, os veterinários e pesquisadores estão explorando seu uso em outros ambientes também. Esses usos, entretanto, permanecem bastante experimentais, mas podem ter muito a oferecer, especialmente para condições que, até o momento, permaneceram resistentes às abordagens médicas convencionais. Considere alguns dos seguintes:

• SCT ou ACS para modular a endometrite induzida por acasalamento persistente (inflamação do revestimento uterino).
• SCT para doenças inflamatórias sistêmicas, como endotoxemia, asma equina, doença inflamatória intestinal e uveíte (um tipo de inflamação ocular).
• SCT para síndrome metabólica equina, que é caracterizada por obesidade, desregulação da insulina e laminite.

A lógica por trás do uso de células-tronco nesses ambientes é promover a reparação de danos, renovar / reverter o envelhecimento de certas células, melhorar a estrutura e função dos tecidos e órgãos e promover o uso e a excreção de metabólitos. Com doenças imunomediadas, por exemplo, as células-tronco podem reduzir potencialmente a ativação de células imunológicas (por exemplo, com uveíte) e, em outras, modular a inflamação.

Qual é o próximo?

O campo da medicina regenerativa, embora ainda em sua infância, explodiu desde sua introdução no final dos anos 1960. Apesar do uso difundido de PRP, ACS e SCT, existem barreiras relativas ao seu uso, incluindo instruções claras sobre como prepará-los e administrá-los adequadamente.

“Acho que, com métodos de preparação otimizados, teremos um SCT aprovado para cavalos nos Estados Unidos em breve”, disse Watts.

Olhando mais para o futuro, Fortier sugere que o próximo tipo de produto regenerativo para cavalos será um “secretome”.

“Essencialmente, um secretoma incluiria todos os fatores bioativos que as células-tronco secretam para provocar o efeito clínico desejado”, diz ela. “Dessa forma, teremos um produto sem células que oferece todos os benefícios que o SCT tem a oferecer, mas será um produto consistente. Pelas regulamentações da FDA, o secretome será um medicamento e precisará limpar todas as vias regulatórias associadas para se tornar disponível para uso ”.

Fortier adverte que “não há produtos com secretome no mercado no momento, mas muitas empresas estão sugerindo que seu produto contém secretome. Proprietários e veterinários devem ser muito cautelosos com esses produtos e, na verdade, devem pedir à empresa seu número IND (novo medicamento experimental). Este número indicará que a empresa tem alguma evidência de que seu produto contém secretome e que eles entraram com o processo junto ao FDA para poder investigar a eficácia de seu medicamento secretome em seu cavalo ”.